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保险赔不赔由消费者来决定? 信美相互首试“赔审团”制度

2017-09-22 17:50

    本报记者 冷翠华

    保险业有很多“痛点”,其中之一就是理赔纠纷多。

    保监会统计数据显示,上半年,在涉及人身险公司的投诉中,理赔/给付纠纷为4517件,占人身险公司有效投诉总量的19.28%,主要涉及意外险、健康险和普通寿险,反映的主要问题有责任认定争议、理赔时效慢、核赔金额争议、对拒赔理由不认可等。

    如何降低理赔纠纷,给出一个保险公司和消费者都信服的结果?9月22日,信美相互正式推出“赔审团”制度,将赔与不赔、赔付多少的决定权交给信美相互的用户和会员,在保险消费者同意的基础上,由随机抽取的“赔审团”作出最后的决定。

    为什么要推出“赔审团”?

    据信美相互董事长杨帆介绍,信美“赔审团”是指当争议事件(非全额赔付案件)发生时,由理赔申请人提出申请,并由会员或客户组成的一组参与案件赔付决定的人员。

    “赔审团”成员的遴选标准是,只要符合四个条件的信美会员或客户都可以申请加入“赔审团”,一是申请时已年满18周岁,具有完全民事行为能力;二是申请时持有信美保险产品已满30天;三是与该特定保险理赔案件的投保人、被保险人、受益人没有需要回避的利害关系;四是未曾发生故意不如实告知、保险欺诈等损害信美及会员利益的行为。

    值得注意的是,涉及会员的理赔案件“赔审团”成员由信美会员组成,涉及非会员的理赔案件“赔审团”,赔审人员由信美会员及客户组成。

    信美为什么要尝试“赔审团”制度?杨帆表示,这是信美为了预防和化解理赔纠纷,发挥相互制组织与会员利益一致性的特性,树立保险行业新形象,探索保护会员和客户利益的一次尝试。

    首先,从组织形式看,信美由会员共同所有、会员参与管理、会员共享盈余,“赔审团”是实践相互保险组织与会员利益一致性的探索;其次,从沟通机制看,信美希望通过“赔审团”为会员及客户建立与保险机构更加平等开放、公正透明的沟通机制,改变对保险的认知和体验。

    “赔审团”怎么工作?

    “赔审团”怎么工作?如何保证判定结果的客观公正?对这一大家关心的问题,杨帆进行了详细阐述。

    据介绍,信美将在“信美相互”App社区版块中开设专区,从程序启动、赔审人员遴选到审议及表决,全程在线进行,并且整个过程将由区块链技术全程记录。

    为“赔审团”制度更好做到“客观公正”,所有赔审人员均由保险金申请人认可的方式从信美会员或客户范围内随机选取;在审议及表决过程中,一方面会由信美理赔人员对案件情况及分析意见进行说明,另一方面由保险金申请人就其申请诉求和理由进行说明。赔审人员可以在审议期间就案件进行充分讨论。所有发言及表决必须实名,且整个过程都将对外公开。

    由于“赔审团”成员都来自于会员或者客户,在进行判定时会不会出现向保险消费者一边倒的情况?对这一担忧,杨帆表示,由于信美是由会员公共所有、共享盈余,因此,相信他们在判定时会综合情感与理智两方面因素。随着判决案例的积累,相应的经验可能给行业带来更深刻的改变。

    此外,为鼓励会员或客户积极参与“赔审团”工作,根据参与“赔审团”审议的情况,担任赔审人员的信美会员或客户可获得相应的经验值。

    从“赔审团”设立及审议流程来看,要经历七个环节,“赔审团”审议申请——信美受理——赔审人员遴选——“赔审团”审议——“赔审团”投票表决——表决结果公布——执行表决结果。

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