重庆市健康保险服务平台亮相智博会

    本报记者 冷翠华

    在9月15日开幕的2020线上中国国际智能产业博览会上，由上海保险交易所和重庆市卫生健康委共同指导、由上海保交所全资子公司中保科联建设的重庆市健康保险服务平台正式亮相。按照“分步实施，急用先行”的原则，该平台以重庆市健康医疗大数据为依托，以快速理赔服务和核保核赔调查服务为切入点进行建设，目前，重庆医科大学附属第二医院、九龙坡区人民医院和沙坪坝区人民医院3家医院已试点上线快速理赔服务，核保核赔调查服务已覆盖重庆市200多家医院。

    据中保科联副总经理何苗介绍，上海保险交易所从2017年开始探索建设数字化健康保险服务平台，经过3年的孵化，目前平台已经覆盖宁波、上海、北京、南京等区域医疗资源，与近50家保险机构达成合作。

    何苗表示，近5年来，我国健康险进入快车道发展，但相对于卫生总费用的支出，商业健康险发挥的作用还很有限。健康险理赔支出仅占卫生总费用的5%不到，与发达国家相比还有很大的差距。随着我国人口老龄化速度加快，慢病管理的需求上升，中等收入群体快速壮大，人民群众保险意识逐步提高，健康保险迎来了巨大的市场机遇。但同时，健康险发展也面临着一系列问题，比如缺乏医疗数据支撑，产品设计和定价欠科学；获客成本高，逆选择不可避免；理赔周期长，客户体验差；理赔欺诈频发，保险公司运营成本高。

    健康险服务平台作为健康保险发展的枢纽型和功能性平台，集成健康保险生态链中包括卫健部门、医保部门、医院和其他医疗机构在内的相关资源，涵盖保险、医疗、健康等多个领域的数据，并以大数据应用为基础，从产品创新示范、保险产品交易、核保理赔服务、健康管理支撑等多个途径，向保险机构和消费者输出服务，提升行业风险识别、评估和控制的能力。

    以重庆健康保险服务平台为例，该平台可以稳定对外输出核保风控、快速理赔、案件核实、理赔调查等服务。核保风控功能可以及时获取被保人的健康状况，支持险企做出正确的核保决策，降低成本，提高承保效率。快速理赔功能可以实时获取客户在医院的就诊信息，在线支持客户无纸化报案以及保险公司的数字化理赔。案件核实功能可以提供异地就医理赔的真实性核查服务，防止理赔欺诈，提升理赔效率。理赔调查功能可以为重大理赔案件的调查，提供健康医疗数据的支撑，以协助保险公司尽快做出理赔决策，缩短赔付周期。平台还运用AI智能医疗转码、AI核保引擎、大数据客户风险模型等先进技术，形成了统一的医疗数据对接、诊断编码、医疗费用大类和风险评级等各类标准。

    有了这个平台，申请人就诊后，可通过保险公司的APP或微信在线发起理赔申请，无需另行提交纸质材料，有效简化了流程，真正实现理赔环节“最后一公里”的“一次不用跑”。保险公司在获得客户授权的情况下，可以直接从医疗机构获得费用清单、诊断信息等就诊数据，无需现场调查，通过让“数据多跑路”，实现让“群众少跑路”，极大提升理赔处理时效。对于重大案件的赔付，保险公司可直接通过平台实现智能理赔风控，申请人无需反复补充相关材料，从而有效缩短获得理赔款的等待时间。

（编辑 李波）